Зуд при беременности: когда это просто растянутая кожа, а когда холестаз, который бывает опасен для малыша

Речь о внутрипечёночном холестазе беременных: при нём нарушается отток желчи, и в крови накапливаются желчные кислоты. Чаще всего он протекает в лёгкой форме, но в тяжёлой опасен для малыша — поэтому важно и не пропустить его, и не записать в него обычную сухость кожи.

Откуда берётся обычный зуд

Живот растёт, кожа растягивается, а гормоны беременности делают её суше. Отсюда зуд на животе, груди и бёдрах, нередко вместе с появлением растяжек. Это неприятно, но не опасно: помогают увлажняющие средства без отдушек, хлопковая одежда и тёплый душ вместо горячего.

Если зуд сопровождают высыпания — красные пятна, бляшки, пузырьки, — это тоже не холестаз: при нём кожа остаётся чистой, на ней видны только расчёсы. Зуд с сыпью бывает при дерматозах беременных, и показать его нужно дерматологу.

Приметы холестаза

По клиническим рекомендациям Минздрава 2024 года у холестазового зуда узнаваемые черты:

• начинается с ладоней и стоп и только потом может распространиться на всё тело;
• усиливается ночью — порой настолько, что мешает спать;
• идёт без сыпи — на коже только следы расчёсов;
• появляется чаще всего в третьем триместре; начало до 33 недель рекомендации относят к факторам риска осложнений.

Боль в животе, тошнота и рвота для холестаза, наоборот, нехарактерны. Если они есть, у врача появятся другие версии — и об этих симптомах на приёме нужно сказать отдельно.

Почему обычная биохимия его не ловит

Стандартная биохимия крови — АЛТ, АСТ, билирубин — желчные кислоты не измеряет. А зуд, по рекомендациям, обычно появляется раньше, чем меняются анализы. Печёночные ферменты при холестазе повышаются примерно в 80 % случаев, то есть у каждой пятой женщины они в норме. Желтуха и повышенный билирубин бывают лишь в 10–15 % случаев.

Диагноз ставят по анализу на общие желчные кислоты: холестаз — это зуд плюс уровень выше 19 мкмоль/л. Если чешутся ладони и стопы, а биохимия «чистая», анализ на желчные кислоты стоит попросить у врача отдельно — в обычную биохимию он не входит.

Норма при беременности — до 18 мкмоль/л. Если при зуде уровень ниже 19, холестаз исключают: такой зуд рекомендации называют гестационным, то есть связанным с беременностью, но не опасным.

Что значат цифры

Если холестаз подтвердился, дальше всё определяет уровень желчных кислот. По нему рекомендации делят холестаз на три степени, и у каждой своя тактика:

• 19–39 мкмоль/л — лёгкая. Беременность не продлевают дольше 40 недель.
• 40–99 — средняя. Роды планируют на 38–39 неделе, с 24 недель добавляют допплерографию и/или КТГ.
• 100 и выше — тяжёлая. Госпитализация и роды в 35–36 недель.

Главное для спокойствия: при уровне 19–99 мкмоль/л и отсутствии других факторов риска рекомендации оценивают риск для малыша как общепопуляционный, такой же, как у любой беременной. Опасная зона начинается от 100: там риск внутриутробной гибели плода примерно в четыре раза выше обычного, поэтому и роды назначают раньше срока.

Как лечат и наблюдают

Основной препарат — урсодезоксихолевая кислота. По рекомендациям, у 67–80 % женщин она за несколько дней уменьшает зуд и улучшает анализы, но на исходы беременности не влияет. Малыша защищают наблюдение и вовремя назначенные роды.

Наблюдение складывается из нескольких частей. Уровень желчных кислот пересдают через неделю после начала лечения и дальше по графику, который зависит от степени. При средней и тяжёлой степени добавляют КТГ и допплерографию. А сама женщина каждый день считает шевеления малыша.

Если малыш стал шевелиться заметно меньше обычного, ехать в роддом нужно в тот же день, не дожидаясь планового приёма.

При начале холестаза до 26 недель, при неэффективном за неделю лечении или если симптомы сохраняются после 36 недель, рекомендации предлагают госпитализацию.

После родов

Зуд обычно проходит за 7–10 дней после родов, анализы возвращаются к норме, стойких изменений печени холестаз не оставляет. Контрольные анализы рекомендуют сдать примерно через 10 дней после родов, но не позже чем через четыре недели.

На будущее стоит запомнить две вещи. В следующие беременности холестаз часто повторяется: рекомендации оценивают риск от 60–70 % до 90 %, поэтому о нём нужно сразу сказать врачу при постановке на учёт. А гормональные контрацептивы после холестаза рекомендуют по возможности не использовать — это повод обсудить контрацепцию с гинекологом.